El concepto formal del TLP es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. No apareció en el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM) publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría hasta el 1980 ( DSM-III).
Una vez lograda la categoría oficial de “trastorno de personalidad” se incrementó el interés por esta patología. El estatus fue alcanzado tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años setenta. La nomenclatura oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos.

Sin embargo, y haciendo un poco de historia, la peculiar constelación de rasgos que comprenden la entidad diagnóstica “límite” fue reconocida ya a principios del siglo XX. En 1934 Stern utilizó por primera vez el término borderline para describir un grupo de pacientes externos que no obtenían provecho del psicoanálisis clásico, y que no encajaban en las categorías estándar de neurótico ni de psicótico. La psicopatología en este tiempo estaba conceptualizada como un continuo entre normal,  neurótico y psicótico.

Durante algunos años el término borderline fue usado de forma coloquial por los psicoanalistas para describir pacientes que aun teniendo serios problemas de funcionamiento, no entraban dentro de las categorías diagnósticas y eran difíciles de tratar con los métodos analíticos convencionales.

Criterios generales e indicadores del TLP

Característica central: Una acusada y continua INESTABILIDAD a la hora de sentir, pensar, relacionarse con los otros y comportarse.
 
Cómo pueden presentarse los síntomas:

• Mezcla de diferentes síntomas y problemáticas que pueden variar de un día a otro
• Reacciones  fuertes y desproporcionadas. Alta sensibilidad a estímulos mínimos.
•  Intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida hacia sí mismos.
• Comportamiento impulsivo y mal planeado que más tarde es reconocido como alocado o “tonto”
• Falta de claridad o cambios bruscos en sus objetivos, prioridades, sentimientos, orientación sexual etc.
• Aburrimiento, insatisfacción, desazón, nada les llena

Que sucede en las relaciones con los demás:

• Falta de relaciones íntimas estables.
• Dificultades para defender sus intereses frente a los otros; así como para respetar los límites de los demás
• Pueden elegir relaciones abusivas en las que se someten o por el contrario necesitar ser ellos los que sometan al otro
• Suelen pasar de ver sólo lo bueno de alguien (idealizan) a ver sólo lo negativo (devalúan); sintiendo por una misma persona admiración y otras veces odio y decepción
• Pueden tener relaciones sexuales impulsivas o promiscuas; confundir intimidad con sexualidad
• Necesitan continuamente de los demás. Temen y evitan quedarse solos. Demandan un contacto constante

En los tratamientos:

• Pueden tardar en establecer un vínculo terapéutico estable pero cuando lo hacen suelen permanecer en las terapias
• Suelen contar con  un largo historial clínico con diferentes profesionales, terapias y medicaciones 
• Pueden aparecer con cierta frecuencia conductas que interfieren con la terapia como faltas, retrasos, incumplimiento de normas y compromisos
• Junto con el TP esquizotípico e histriónico el TLP es el que más frecuenta los ingresos hospitalarios y las urgencias psiquiátricas
• No suelen responder como se espera a tratamientos farmacológicos; siendo muy sensibles a posibles efectos secundarios de la medicación
• Suelen responder bastante a medicamentos placebo lo cual significa una alta capacidad de sugestión
• Suelen mejorar palpablemente cuando siguen tratamiento de forma regular a largo plazo

Basándonos en el libro Stop walking on eggshells 1998 hemos extraído algunas de las formas más características de pensar, sentir y actuar comunes en las personas con TLP.

Forma de pensar: En Blanco- Negro

• Pasa de ver a las personas y a sí misma como perfectas o como despreciables, con ella o contra ella
• Pasa de ver las situaciones como desastrosas o como ideales
• Cambia sus opiniones de forma brusca dependiendo de con quien se encuentre
• Recuerda situaciones de forma diferente a como las recuerdan los demás o se ve incapaz de recordarlas.
• Parece incapaz de admitir errores propios o le parece que todo lo que hace está mal
• Se mete tanto en sus sensaciones que a veces se aparta de lo que realmente ocurre

Sentimientos: Explosivos. Con efecto de traca

• Se siente abandonada a la menor provocación
• Vive las emociones de forma tan intensa que le impiden darse cuenta de lo que le rodea y de las necesidades de los demás
• Siente desconfianza y suspicacia / ansiedad e irritabilidad la mayor parte del día
• Siente vacío y aburrimiento o como si le faltara el tiempo
• Se siente ignorada cuando no es el foco de atención
• Expresa furia inapropiada o tiene dificultad para expresar ira en absoluto.
• Siente que no se le da nunca suficiente amor, afecto o atención
• Cualquier emoción normal puede aumentarse y alargarse provocando la aparición de otras más negativas

Conductas: Impulsivas ( auto destructivas) y desorganizadas

• No controla la ira y el enfado. Puede aparecer agresividad verbal y física
• Cae en relaciones rápidas e intensas pero inestables
• Actúa de forma inconsistente e impredecible
• Aparta a personas de su vida por motivos que parecen triviales o exagerados
• Puede abusar del alcohol, drogas, 
• Es capaz de actuar de forma competente y controlada en algunas ocasiones pero fuera de control en otras
• Puede ponerse en peligro con conductas temerarias y de riesgo
• Puede hacerse daño intencionadamente o intentar quitarse la vida

También es importante señalar  una serie de recursos positivos de las personas con TLP que servirán para mejorar su pronóstico
 

Recursos personales positivos:

• Poseen inteligencia media-superior
• Suelen tener gran sensibilidad artística y facultades para la pintura, la música o la escritura
• Tienen muchas habilidades sociales. Pueden ser encantadores y pueden ser muy seductores
• Suelen ser cultos y capaces de despertar interés especial en quien los conoce
• Poseen un “sexto sentido” que les permite captar intenciones, pensamientos y puntos débiles de los demás

Tienen gran sensibilidad humana para con las personas desfavorecidas, las injusticias y  para con los animales a los que se llegan a vincular mucho.
La característica central es una acusada y continua inestabilidad a nivel emocional, interpersonal y de identidad, que  puede hacerse patente en diversos aspectos:

Características adicionales

Aparte de estos criterios básicos se dan otra serie de características, que suelen ser más variables, según los individuos, pero que pueden ser útiles a la hora de completar el diagnóstico. Algunas de estos rasgos son:


* Vivencia paradójica del control. Algunos necesitan sentirse controlados para intentar hacer su propia realidad más predecible y manejable. En estos casos incluso pueden elegir un estilo de vida basado en la subordinación a una autoridad -cuerpo militar, culto religioso, pertenencia a una secta...- o la vinculación a personas abusivas que ejercen el control a través del miedo. Otros afectados, sin embargo, pueden tener necesidad de someter ellos mismos o bien, de acusar al entorno de intentar subyugarlos.

* Sensibilidad interpersonal especial: algunos poseen una habilidad asombrosa para descubrir los puntos débiles de los demás.

* Aparente competencia y control en algunas ocasiones, por ejemplo en el trabajo. Esta circunstancia suele confundir a quienes les rodean, porque cuesta entender el carácter ambivalente de sus acciones en general.

* Exigencias narcisistas. Algunos derivan el foco de atención sobre sí mismos y pueden reaccionar a la mayoría de las cosas basándose sólo en cómo les afectan.

* Accesos de miedo e inseguridad previos a la consecución de un logro de cualquier tipo -por ejemplo, dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar una regresión en la terapia, destruir una buena relación cuando parece que funciona-.

* Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas - tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico-, especialmente aquellas asociadas al dolor y a la pérdida.
 
 
Malentendidos a erradicar en torno a la persona con TLP
 

• Finge y exagera constantemente pero en realidad no le pasa nada.
• Puede lograr lo que se proponga, pero es demasiado vaga o no está motivada.
• Manipula malintencionada y conscientemente a los demás para conseguir sus objetivos.
• No puede razonar.
• Es un caso perdido al que no es posible ayudar.
• Hay que sobreprotegerla y evitarle cualquier esfuerzo o disgusto.
• Todo lo que necesita es mano dura.
• Es frívola y falta de sentimientos.

Cómo se ve a sí misma la persona con TLP

• Sufre por una falta de adaptabilidad y madurez en su forma de actuar. Esto influye en la forma de relacionarse con los demás y consigo mismo, así como en la manera de resolver problemas e interpretar los acontecimientos.


• Ha aprendido formas desadaptativas como la manipulación, la autodestrucción y  la evasión para reaccionar ante la frustración y las dificultades o bien para resolver sus problemas. 


• Tiene elevada sensibilidad  y experimenta emociones, tanto positivas como negativas, mucho más intensas y de mayor duración que los demás y además le cuesta mucho más regularlas. Esto puede provocarle un sufrimiento intenso difícil de imaginar y comprender. 


• A pesar de poseer una  inteligencia normal tiene dificultades para aprender de sus experiencias, así como problemas de concentración  y de atención.

• A menudo actúa impulsivamente, pero no premeditadamente, movido bajo la presión de emociones muy intensas; lo cual le dificulta el control fundamentalmente de la ira y el enfado. 
  
  
• Suele presentarse a los demás con una especie de “máscara” por miedo y vergüenza a que lo vean realmente. Este disfraz les lleva a rechazar la intimidad e incluso la ayuda de otras personas.


• Pueden esconder a veces muy bien sus sentimientos y estado interno; confundiendo a los demás y llevándolos a pensar a que “no les pasa nada”.

Factores asociados al TLP

* Dependencia extrema de la familia. Los afectados se consideran muchas veces incapaces de vivir con independencia y autosuficiencia.
* Problemas  de convivencia que causan desestructuración familiar así como desbordamiento emocional en las personas que les rodean.
* Alto nivel de desempleo, absentismo e inestabilidad laboral por inadaptación a los ambientes laborales. Con la consecuente falta de poder adquisitivo, dependencia económica y solicitud de recursos sociales; así como incapacidades, pensiones y ayudas.
* Los afectados de TLP suelen padecer de forma alternante síntomas de otros transtornos psiquiátricos del eje I.
* Aumenta el riesgo de caer en adicciones; sobre todo de alcohol
* El tratamiento supone un alto gasto sanitario porque el TLP es crónico, las terapias son largas y los ingresos en centros de salud mental, frecuentes debido a las crisis.
* Problemas legales de diversa índole al poder aparecer conductas quasi delictivas y transgresiones de normas por ejemplo en la conducción.

Prevalencia

Según el manual el DSM-IV de 1994, la proporción de personas que sufren el TLP, con respecto al total de la población en estudio es el siguiente:

* Entre un 2 % y un 3 % de la población general.
* Entre un 10 % y un 20 % de los usuarios de los centros de día.
* Entre un 20 % y un 30 % de los pacientes ingresados en instituciones de salud   mental.
* Entre un 20 % y un 25  % provienen de familias estructuradas.
* Un 70 %  de los afectados son mujeres.

Causas del TLP

Todos los autores especializados en salud mental coinciden en señalar que existen múltiples factores de tipo biológico, psicosocial y de aprendizaje y que éstos interactúan entre sí de forma que factores ambientales pueden modificar rasgos biológicos y viceversa. La investigación, como hemos señalado al inicio de este apartado, en la definición de TLP, es reciente y en progresivo crecimiento en todo el mundo occidental por lo que continuamente aparecen nuevos datos que arrojan luz sobre el trastorno

Curso

El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso crónico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta, en cualquier caso debe manifestarse antes de que el paciente haya cumplido los 25 años de edad. Los casos en que aparece más precozmente suelen tener peor pronóstico, sobre todo si van acompañados en la adolescencia de abuso de sustancias, tendencias suicidas y parasuicidas así como conductas autodestructivas.
Los años de mayor virulencia del trastorno suelen ser entre los 20 y los 35, justo en el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse una línea de vida y unas metas. El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP, por lo que en la mayoría de los casos se detecta una estabilización entre los 35 y 40 años. Entonces muchos síntomas se suavizan, sobre todo la impulsividad. Pero esta “mejora” no se produce de forma automática ni idéntica en todos los casos, y depende mucho del deterioro que la persona haya acumulado a lo largo de los años.

Pronóstico

El pronostico en el TLP viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas.
Un pronóstico negativo vendría marcado por una aparición temprana de los síntomas - infancia y adolescencia-, alta intensidad de los mismos, presencia de algún tipo de adicción y conductas suicidas o parasuicidas o conductas disociales, poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento. En tanto que un pronóstico positivo vendría dado por la detección de los síntomas ya en la edad adulta, ausencia de conductas adictivas o de conductas suicidas y predisposición a recibir ayuda terapéutica.