Para profesionales:

Este espacio tiene la vocación de constituir un intercambio y una guía para los profesionales interesados en los trastornos de personalidad.

Contiene los siguientes apartados:

1. Sugerencias bibliográficas
2. Web’s
3. Enfoques terapéuticos contrastados
4. Guías para terapeutas

Sugerencias bibliográficas
General
DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (1995). Barcelona: Masson S.A.
Un clásico en el diagnóstico de los trastornos mentales, punto de referencia importante para el profesional.

Millon, T (1998). Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona: Masson S.A.
Una obra clásica en el estudio de los trastornos de la personalidad. Es un libro denso y muy completo, donde el autor recoge la investigación y teorías psicológicas acerca de la personalidad y propone su propia concepción teórica y práctica.

Jonh G.Gunderson (2002). Trastorno Límite de la Personalidad. Guía Clínica. Ars Médica.
Se trata de la traducción al castellano de un manual muy recomendable que recoge toda la información disponible hasta la fecha de publicación acerca del trastorno límite. Especialmente interesante es el apartado de diagnóstico, donde el autor proporciona unas guías muy útiles para el diagnóstico diferencial. También es de destacar las indicaciones para el terapeuta, analizando los riesgos de “burn out” con los que se puede encontrar y como minimizarlos. Se comentan los diferentes niveles de intervención, las perspectivas psicoterapéuticas existentes y los resultados que han obtenido, la farmacoterapia, etc.

Cat Salut, Quaderns de Salut Mental nº8. Trastorn Límit de la Personalitat (TLP). 2004.
Se trata del reconocimiento institucional del trastorno límite como un trastorno mental grave. Este cuaderno nace con la voluntad de proporcionar una guía general a los profesionales de la red de salud mental catalana que oriente su trabajo con este trastorno.

Guía Clínica para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. (2002). Aprobada por la American Psychiatric Association. Ars Médica.
Aparece publicada después de años esta guía, que forma parte de una colección dedicada a varios trastornos. Ofrece una panorámica global del trastorno, sus desarrollos históricos, su evaluación y su tratamiento desde las terapias que han demostrado ser efectivas. Es una guía introductoria pero que puede resultar algo vaga para el profesional que desea profundizar en el tema.

Vicente Rubio Larrosa y Antonio Pérez Urdaniz (2003). Trastornos de la Personalidad. Ed.Elsevier.
Se trata de una compilación, en la que especialistas escriben sobre el concepto de trastorno de personalidad, sus bases biológicas y evaluación, para pasar posteriormente a tartar en profundidad cada uno de los trastornos de personalidad reconocidos en el DSM-IV. Aporta datos muy interesantes y rigurosos, sobretodo de ciertos trastornos de personalidad de los que resulta difícil hoy por hoy obtener información útil.

Robert Fragor, James Fadiman (2005). Teorías de la personalidad. Ed.Alfaguara.

Vicente E. Caballo (2005). Manual de los Trastornos de la Personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento. Ed. Síntesis.

Francisco Berdichevsky, Gustavo González (2005). Personalidad, estilos y trastornos. Ed. Ramella.

Enfoques terapéuticos
Beck, A.T; Freeman, A. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Barcelona: Paidós.
Propone un modelo cognitivo de abordaje para los trastornos de la personalidad. Hay una primera parte donde se discute acerca de la terapia cognitiva para los trastornos de personalidad en general y una segunda parte donde se profundiza en las aplicaciones prácticas para cada uno de los trastornos de la personalidad catalogados en el DSM-III .

Bernardo Arroyo, Roca Bennasar. (1998). Trastornos de la personalidad. Evaluación y tratamiento. Perspectiva psicobiológica. Barcelona: Masson, S.A.
Aborda el estudio de los trastornos de la personalidad desde una óptica psicobiológica, haciendo énfasis en la importancia de las bases biológicas del trastorno y la relevancia que la investigación psicofarmacológica tiene en su discernimiento.
Especial interés, a nuestro entender, tiene el capítulo dedicado a analizar las perspectivas actuales de la investigación biológica de los trastornos de la personalidad, si bien no es muy extenso.
También conviene señalar el capítulo dedicado a Pautas terapéuticas en los grupos de trastornos de la personalidad, ya que representa un esfuerzo de síntesis de los datos conocidos hasta el  momento acerca de la efectividad farmacológica.

Fonagy P. (2004). Teoría del Apego y Psicoanálisis. Ed. Spaxs.
Traducción al castellano del libro de 2001.

Linehan, M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of bordeline Personality Desorder.
La Terapia Dialéctica Conductual constituye una de las aportaciones recientes más relevantes y novedosas, al ser una terapia específica para los trastornos límite, de corte cognitivo-conductual, pero incorporando técnicas de corte zen, como la concentración, la meditación y la aceptación de la realidad. Numerosas investigaciones demuestran su efectividad sobretodo en pacientes suicidas. De momento no existe traducción al castellano. (en amazon.com).

Linehan, M. (1993). Skills Training Manual for treating Bordeline Personality Disorder.
El Entrenamiento en Habilidades en grupo forma parte de la Terapia Dialéctica Conductual, y en este manual se explican los contenidos y las técnicas necesarias para llevarlo a cabo. Existe una versión recientemente publicada en castellano.

O.F.Kernberg. (1987). Trastornos graves de la personalidad. Estrategias psicoterapéuticas. México: Manual Moderno.
Un clásico en la temática, de corte dinámico pero abierto e integrador, ofrece consideraciones muy interesantes tanto a nivel conceptual como de tratamiento.

Gina M. Fusto, Artur Freeman. (2004). Bordeline Personality Disorder. A patient’s guide to taking control. Ed. Norton.
Se trata de un material para terapeutas y pacientes, que incluye fichas prácticas guiadas paso a paso para desarrollar habilidades, de orientación cognitiva. (en amazon.com).

Dolores Mosquera (2004). Diamantes en bruto I y II. Pléyades.
El primer libro es una revisión de las características del trastorno límite, desde un punto de vista muy personal y amenizado con ejemplos y testimonios de afectados.
El segundo libro se enfoca como un manual psicoeducativo para el tratamiento, ofreciendo una guía para su aplicación. Ofrece abundante material didáctico que sigue la línea de trabajo desarrollada por la autora aunando diversos enfoques terapéuticos.

Autoayuda
Paul T. Mason, M.S y Randi Kreger (2003). Deja de andar sobre cáscaras de huevo. Pléyades.
Versión en castellano de la obra publicada en 1998. Se trata de un libro de autoayuda dirigido a familiares. Muy recomendable ya que proporciona una visión constructiva y útil, así como pautas concretas de actuación. Quizás podemos achacarle el tono americano que no siempre concuerda con la realidad de la familias españolas.

Laura Paxton (1996). Bordeline and beyond. Workbook and Personal Journal, Revised.
Igual que el anterior, se trata de un programa de autoayuda en forma de fichas y autocuestionarios. El contenido del mismo es de nivel alto, para pacientes que ya hayan realizado una terapia específica durante un tiempo. (en amazon.com).

Adolescentes
Brandt, L; Giovacchini, P; Lobel, L; Masterson, J; Lulow, W; Lu Costello J.; Rindsley, D; Stone, M. (1989). Adolescentes bordeline. Buenos Aires: Nueva Visión SAIC.
Un intento de aplicar técnicas proyectivas como el relato o el cuento para entender el trastorno límite en el adolescente.

Recursos varios para la terapia
George W. Burns. (2003). El empleo de metáforas en psicoterapia. 101Historias curativas. Ed. Masson.
Descripción de metáforas y su objetivo clínico.

Jorge Bucay. (1999). Déjame que cuente… Ed. Integral.
Los cuentos como recurso terapéutico. Enfoque Gestáltico.

Beck, Wright, Newman, Liese (1993). Terapia Cognitiva de las drogodependencias. Ed. Paidós.
Tratamiento cognitivo de las adicciones.

Leslie S. Greenberg, Sandra C. Paivio. (1997). Trabajar con las emociones en psicoterapia. Ed. Paidós.
Mucha información sobre las emociones y como abordarlas en el ámbito clínico.

Fobías, Neziroglu, Rivera, Borda. (2003). Obsesiones corporales. Ed. Polemos.
Sobre el trastorno dismórfico.

J. Smith. (1975). Cuando digo No me siento culpable. Ed. Grijalbo.
Sobre asertividad y habilidades sociales.

B. Foa y R. Wilson. (2001). Venza sus obsesiones. Un revolucionario método para liberarse de su comportamiento obsesivo. Ed. Robin Book.
Un texto de autoayuda con psicoeducación sobre las obsesiones y algunas ideas útiles para aplicar.

Karen Prior. Don’t shoot the dog: the new art of teaching and training. Ed. Bantam Books, NY. (en amazon.com).
Un texto para refrescar los conocimientos sobre condicionamiento y modificación de conducta.

Páginas web
http://www.usuarios.discapnet.es/border/
general sobre el TLP
http://www.bdp.central.com
sobre el TLP. En inglés.
http://www.mentalhealth.com
trastornos mentales. En inglés.
http://www.esquizotipia.com
sobre el trastorno de personalidad esquizotípico.
http://www.esquizoide.net
escrita por un afectado
http://www.psiquiatria.com
Apartado sobre trastornos de personalidad.
http://www.behavioraltech.com
la página del grupo de Marsha Linehan y la DBT. En inglés.
http://www.iaepd.com.ar
Instituto Argentino para el estudio de la personalidad y sus desórdenes.
http://www.suicidal.com
sobre el suicidio, para afectados y amigos. En inglés.
http://www.suicideinfo.org
sobre el suicidio, para afectados y amigos. En castellano.
http://www.saludalia.com
ver apartado sobre suicidio. En castellano.
http:// www.sin_limite.net/acai
portal interactivo sobre el TLP

Sociedades
http://www.seetp.com
Sociedad Española para el estudio de los trastornos de personalidad
http://www.isspd.com
Sociedad Internacional para el estudio de los desórdenes de la personalidad

Asociaciones
Española:
http://www.acai-tlp.com
Americana:
http://www.tara4bdp.org

Enfoques terapéuticos contrastados
Terapia dialéctico conductual de Marsha Linehan (TDC)
La terapia dialéctico conductual nació en EEUU en 1987 para pacientes suicidas crónicas, especialmente mujeres.
Asume dos posiciones que la caracterizan. En primer lugar un visión dialéctica de la vida en general y de la relación terapéutica en si misma y en segundo la teoría biosocial del trastorno (el núcleo principal de la patología límite es una “disregulación en el sistema emocional” que tiene un origen biológico y ambiental). La primera aporta un “como” hacer psicoterapia: el terapeuta debe equilibrar cada intervención para mantener la colaboración del paciente. Y la segunda, dos ideas: que lo que han aprendido los afectados es desadaptado y tienen que cambiar, pero tal aprendizaje sólo se producirá si la persona se siente aceptada.
La terapia dialéctico conductual no es una terapia, sino “un programa”  que consiste en: terapia individual, terapia en grupo, atención telefónica entre sesiones, consulta entre terapeutas e intervenciones auxiliares (farmacología, desintoxicación, hospitalización…).
Es una terapia de orientación cognitiva conductual muy estructurada, tanto en los contenidos -que están totalmente definidos en la terapia en grupo y parcialmente en la terapia individual-,  como en la forma de trabajo (organiza la intervención en fases,  objetivos prioritarios en cada fase, distribución del tiempo de las sesiones, materiales…..). Es ambulatoria e intensiva. Propone un mínimo de un año de terapia individual y grupal, lo cual  supone que la persona va a disponer de tres horas semanales de psicoterapia.
Un elemento diferenciador de la DBT y que está incluido dentro del programa es la llamada  “consulta entre terapeutas”. Es un espacio irrenunciable, de frecuencia semanal donde los psicoterapeutas exponen las dificultades que se encuentran en el trabajo con los afectados. El objetivo es potenciar las capacidades de los terapeutas y aumentar su motivación para tratar de forma efectiva esta patología.
Hay una “fase de preparación” previa a cualquier intervención en que terapeuta y paciente clarifican sus respectivos papeles, sobre que, cuando y como van a trabajar y el compromiso que establecen. En esta fase se pactarán los objetivos de trabajo, planteándose como prioritarios la disminución de las formas más disfuncionales de expresión del trastorno límite, como por ejemplo, las autolesiones y/o intentos de suicidio.   

Psicoterapia orientada a la transferencia.
Otto Kernberg es un psiquiatra de origen chileno alemán instalado en EEUU que trabaja dentro del marco psicoanalítico y establece una clasificación novedosa de los trastornos de personalidad. El señala tres organizaciones de personalidad: la neurótica, la límite y la psicótica y dentro de cada una de ellas establece diferentes tipos de trastornos de personalidad.
Según Kernberg la organización límite de la personalidad es el resultado del manejo inadecuado de las pulsiones agresivas y se caracteriza por la utilización de mecanismos de defensa primitivos (escisión, identificación proyectiva, negación e idealización), la difusión de la identidad y porque el contacto con la realidad está habitualmente intacto. El centro de la intervención no van a ser los síntomas, las conductas alteradas de la persona como en el caso de la técnica anterior, sino las relaciones objetales y los mecanismos de defensa que utiliza la persona y que se muestran en el vínculo que se establece entre terapeuta y paciente (las reacciones de transferencia y contratransferencia). El análisis de la transferencia ayudará al paciente a reorganizar su mundo interno.
Como la terapia conductual dialéctico es una terapia que comienza  con la elaboración de un compromiso entre terapeuta y paciente, cuyo objetivo consiste en establecer límites haya donde existe el riesgo de que sean transgredidos. Establece el rol y las responsabilidades de paciente y terapeuta  así como las consecuencias que se derivarán en caso de incumplimiento. 
Se trataría también de una terapia intensiva ya que propone como formato dos sesiones semanales de una hora durante dos años. Y por último, a diferencia de la DBT no es necesaria la existencia de un equipo. El terapeuta trabaja solo, puede estar en equipo, pero no es fundamental.

Guías para terapeutas
Los profesionales: formación y perfil
Numerosos autores señalan la conveniencia de que el terapeuta que atienda pacientes límite reúna una serie de requisitos tanto de formación como personales:
En primer lugar, es necesario que disponga de una formación específica y experiencia contrastada en el manejo de estos casos.
Se recomienda lo siguiente:

1. Apoyarse en un modelo de intervención específico para el trastorno
2. Trabajar en equipo y bajo supervisión
3. Establecer unas normas por anticipado que estructuren la terapia, la participación de la familia y la de otros profesionales que intervienen en el caso.

En cuanto a los factores personales es importante que exista un interés previo por la patología, no olvidemos que la terapia va a ayudar al paciente a manejar mejor su vida, pero no a cambiarle como persona. El profesional debe aceptar a la persona que va a tratar tal como es y, por último, no debe ser ni excesivamente directivo, porque puede generar en el paciente sentimientos de rebeldía,  ni excesivamente laxo, dado que el paciente puede encontrarlo falto de credibilidad y fácil de manejar.
Otro aspecto de vital importancia en el marco de la terapia es el mantenimiento de la confianza que el paciente deposita en el terapeuta. Los objetivos terapéuticos deben ser compartidos por ambos, y deben de evolucionar también de forma compartida a medida que avanza la terapia.
El terapeuta que lleva pacientes límite debería desarrollar la capacidad de observar sin pasar al acto. Así, el terapeuta excesivamente preocupado por “resolver” situaciones problemáticas puede sentirse frecuentemente impulsado a actuar, sea por presión del propio paciente, sea por la presión familiar o del entorno. Con el tiempo, su función de “apaga fuegos” puede agotarle y generar la creencia de ser un mal profesional.

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