La Terapia Dialéctico Conductual (Dialectical Behavioral Therapy- DBT)

La DBT es un programa terapéutico completo, basado en la evidencia y específico para el tratamiento del TLP y otros trastornos complejos que tienen como base una desregulación severa de las emociones.

La DBT fue desarrollada a principios de los noventa por M.Linehan, profesora de psicología y ciencias de la conducta en la Universidad de Waschington.

M. Linehan se dió cuenta de que si intentaba solucionar los problemas de sus pacientes y llevarlos al cambio, estos se sentían presionados y acababan abandonando el tratamiento y si por el contrario se centraba en arroparlos y en validar su malestar también acababan frustrados y abandonando….

Llegó entonces a la conclusión de que tenía que combinar el cambio y la solución de problemas con la aceptación y la validación. También investigó y estudió durante años el fenómeno del dolor y el sufrimiento humano y qué es lo que hace que algunas personas lo puedan tolerar mejor que otras. Una de sus conclusiones fue que las personas que eran capaces de aceptar las situaciones que no podían cambiar, gestionaban mejor el dolor, superaban mejor las situaciones adversas y tenían menos sufrimiento.

Otra de sus innovaciones es la de aplicar el concepto filosófico de la Dialéctica al contexto de la clínica.

M.Linehan vio la necesidad de que los profesionales cambiasen su actitud y su trato hacia las personas con trastornos de personalidad y conductas suicidas para ser más validantes y menos juiciosos. Estableció una serie de principios básicos que guiarían a los profesionales.

M. Linehan también quiso que su programa fuera avalado de forma científica y lo sometió desde el principio a estudios de eficacia. La DBT es la primera terapia manualizada y estructurada, basada en reglas claras y principios que ofrece una buena orientación y un modelo sólido de intervención para casos complejos con poli diagnóstico. Hoy por hoy es el tratamiento con más evidencia en el mundo (EBP – evidence based practice) para el tratamiento de pacientes con riesgo crónico de suicidio y Trastorno Límite de Personalidad.

Según el resultado de numerosos estudios randomizados, tanto a nivel ambulatorio como en unidades de ingreso hospitalario, la eficacia de la DBT está comprobada en:

La mejora general del cuadro psicopatológico, la reducción de conductas autolesivas y de visitas a urgencias o ingresos hospitalarios, la mejora de las relaciones interpersonales y de las posibilidades de la persona de llevar una vida más autónoma y satisfactoria.

Según la gravedad del cuadro, se focaliza la intervención en entrenar al consultante en las habilidades que necesita para superar y prevenir crisis o en la mejorar la regulación de emociones, de su autoconcepto o de sus interacciones sociales.

Vídeo M. Linehan

DBT, un programa vivo y en continua expansión

Hoy en día la DBT es un programa flexible, modular y muy dinámico que está en continuo proceso de estudio, ampliación y adaptación a las distintas poblaciones, necesidades y contextos terapéuticos. Uno de los principios esenciales de la DBT es que los terapeutas que traten personas con TLP necesitan apoyo y supervisión.

Esto es posible gracias a las redes de profesionales formados en DBT que existen en diferentes países y que velan por difundir, formar y mantener la buena praxis de la DBT en sus países. El objetivo principal de estas Redes es fomentar la atención a los pacientes con TLP a través de la implantación, difusión y desarrollo del concepto terapéutico de la DBT. La Red ofrece a los profesionales la posibilidad de formación especializada y continua; así como una estructura de apoyo, facilitando el acceso al material didáctico y a los protocolos de trabajo. También ofrece a afectados y familiares un marco en el que pueden encontrar información sobre ayuda terapéutica y otras posibilidades de canalizar esfuerzos.

El programa DBT se está implementado en todo el mundo como tratamiento de elección para toda una serie de trastornos.

En Latinoamérica ha tenido un especial desarrollo en los últimos 10 años gracias a la labor de la Fundación Foro Argentina y DBT Latinoamérica.

En Europa, la DBT ha ido experimentado una creciente expansión a partir del año 2000. Las iniciativas una nueva generación de terapeutas en Europa (Reino Unido y Alemania) han conseguido que la DBT en Europa tenga cada vez más presencia. Las dos redes más importantes son la que aglutina a las Islas británicas (Britishislesdbt www.dbt.uk.net) y la que aglutina a los países de lengua alemana (Dachverbanddbt.de www.dachverband-dbt.de ). En España se creó en 2017 la Asociación Española de DBT (www.asociacionespañoladedbt.com) y la que aglutina a los países de lengua alemana

Existen ya varias redes de trabajo con más de 10 años de experiencia en difundir, velar por mantener la calidad del modelo y ayudar a los profesionales en su formación e implementación de la DBT. En España se creó en 2017 la Asociación Española de DBT www.asociacionespanoladedbt.com

En junio de 2018 se realizó el primer curso intensivo oficial de formación en DBT en español. Nuestro equipo de TLP-Tratamientos fue el equipo local colaborador y de apoyo en este curso. A partir de ahí DBT Latinoamérica sigue ofreciendo cursos intensivos en español (actualmente online)

Las ampliaciones de la DBT estándar para diferentes poblaciones y settings permiten ampliar las posibilidades de tratamiento:

• DBT para adultos con TLP

• DBT para adolescentes con TLP

• DBT Para personas con trastornos de la conducta alimentaria

• DBT para personas con problemas por abuso de sustancias

• DBT para personas con Trastorno por estrés posttraumático (TEPT)

• DBT en settings hospitalarios: ingreso, Hospital de Día, Centro de Día

• DBT para población reclusa

• DBT en settings de pisos terapéuticos

Algunas de las ventajas que ofrece el programa DBT:

• Ha demostrado su efectividad en numerosos estudios comparativos y está sometido a continua revisión y desarrollo.

• Es un programa estructurado, con principios y reglas claras.

• Ofrece una duración orientativa dependiendo de la fase en la que se encuentre la persona

• Mejora la adherencia del paciente al tratamiento y disminuye el riesgo de abandono.

• Empieza trabajando aquellos aspectos del presente que ayudan al paciente a disminuir su malestar actual, antes de profundizar en sus traumas.

• Disminuye las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios.

• Disminuye las conductas autodestructivas y los intentos de suicidio.

• Mejora la calidad de vida al ofrecer un entrenamiento en nuevas habilidades para aplicar en el día a día.

• Contempla el trabajo en equipo, supervisión y formación continua del terapeuta para mantener su motivación y evitar el “burn-out”.

¿En qué consiste el programa DBT estándar?

El programa DBT estándar incluye cinco modos:

1- Psicoterapia individual 2- Entrenamiento de habilidades en grupo 3- Coaching telefónico 4- Reuniones de consultoría y supervisión del equipo de terapeutas 5- Manejo del caso e intervención familiar si procede.

¿Cómo se trabaja en la DBT? Intervenciones y técnicas terapéuticas:

La terapia DBT introduce tres aspectos diferenciales que la caracterizan:

• 1. La Dialéctica entre aceptación y cambio

El tratamiento que la Dra. Linehan ha desarrollado combina la técnica del cambio derivada de la terapia cognitivo-conductual con la aceptación radical que proviene tanto de prácticas orientales zen como de la espiritualidad contemplativa occidental. Los tratamientos conductuales ponen el énfasis en el “si quieres puedes” y la motivación; pero pueden ser invalidadores, al no tener en cuenta las dificultades reales que presentan muchos consultantes. A su vez, los tratamientos sólo basados en la aceptación no ayudan a la gente a cambiar cosas a corto plazo. La DBT es una integración de estos dos grandes enfoques. En la propia terapia, el terapeuta busca constantemente el equilibrio entre validar al paciente y a la vez prestar atención a su capacidad de cambio. Así mismo, se potencia que el paciente abandone su pensamiento “en blanco o negro” y vaya siendo cada vez más flexible y adaptable a la realidad.

• 2. La Validación

La DBT se desarrolla a partir de la Teoría Biosocial (M. Linehan), que postula que el Trastorno límite de la personalidad consiste en una disfunción del sistema de regulación emocional que tiene, por un lado, causas biológicas y por otro, se ve influida por factores ambientales. Los aspectos biológicos tienen que ver con una vulnerabilidad de base, por la cual el sujeto es más sensible a los estímulos emocionales y presenta déficits para regularse. Pero en el desarrollo del trastorno, es fundamental que esta vulnerabilidad se vea potenciada por un “entorno invalidante”, que es aquel que niega o no responde adecuadamente a las necesidades emocionales del sujeto. El resultado de esta invalidación es la exacerbación de la vulnerabilidad, que con el tiempo daría lugar a un cuadro más complejo como el tlp.

Los Terapeutas DBT validamos a nuestros consultantes, los entrenamos para que ellos mismos sean capaces de autovalidarse y a la vez enseñamos a su entorno a validar. Este aprendizaje es útil no solamente para mejorar la comunicación y afrontar mejor el trastorno, si no como habilidad de crecimiento y autoregulación personal aplicable a muchos otros aspectos y relaciones de la vida cotidiana.

• 3. Mindfulness

En todas las intervenciones, tanto individuales como en grupo, se considera fundamental potenciar el entrenamiento en mindfulness o atención plena. El mindfulness incluye la práctica de la atención plena y el desarrollo de la capacidad de aceptación radical, y es una parte muy importante del enfoque terapéutico de la DBT. Se enseñan siete habilidades de mindfulnes que son la base para aprender el resto de habilidades.

Fases de la terapia DBT

En la DBT el tratamiento se estructura desde el presente, atendiendo de forma prioritaria las conductas más autodestructivas y desestructuradas. El objetivo primordial es mantener al paciente con vida cuando existe riesgo de suicidio y ayudarle a tolerar las crisis sin empeorar las cosas para lograr una cierta estabilidad en su vida diaria. Con posterioridad, cuando haya logrado estabilizarse, se trabajarán los otros aspectos del trastorno que disminuyen su calidad de vida y le impiden conseguir sus metas.

Pre-tratamiento: orientación y compromiso.

En la DBT la relación terapéutica se establece como un trabajo en equipo con el máximo consenso y por ello las primeras visitas son una oportunidad para conocerse, exponer las bases del tratamiento y lograr un compromiso sobre la forma de trabajar y los objetivos terapéuticos. Se hace una valoración global de la situación vital del paciente, de sus expectativas y de los cambios que persigue. Son importantes tanto sus conductas como sus vivencias, y se pone el énfasis en ayudarle a conseguir metas en su vida y tener una vida que merezca la pena ser vivida, dando mucha importancia al entrenamiento y aprendizaje de habilidades prácticas.

Fase 1: Desregulación de las emociones y de las conductas: Aprendizaje de habilidades básicas y disminución de conductas autodestructivas .

Esta primera etapa suele tener una duración aproximada entre 6 meses y un año y en ella se busca que la persona pueda llevar una vida razonablemente estable. Se trabaja para disminuir las conductas autodestructivas, así como los aspectos que puedan disminuir su calidad de vida, como abusar de sustancias, llevar una vida caótica, no cuidar la alimentación o el sueño, presentar conductas muy disfuncionales, no cuidar su salud, etc. En esta fase es esencial el aprendizaje de habilidades mediante el entrenamiento en la terapia de grupo. También es importante prestar atención a las conductas que interfieren en la terapia (tanto por parte del paciente como del terapeuta) ya que si no se abordan directamente pueden conllevar abandonos prematuros por parte del paciente o que el terapeuta “se queme” o no sea eficaz en su trabajo. Por ejemplo, llegar tarde, no asistir a las visitas o transgredir los límites personales, o por parte del terapeuta causar ansiedad innecesaria, tratar al consultante le como si fuera más frágil o moverle excesivamente hacia el cambio.

Fase 2: Abordaje de posibles traumas.

En esta segunda fase, el consultante ya ha logrado una cierta estabilidad en su vida cotidiana y ha aprendido habilidades para regular sus emociones y sobrevivir a las crisis. Por tanto, se considera que puede estar en condiciones de abordar aspectos traumáticos de su vida. El objetivo de este trabajo es lograr reducir su tendencia a la estigmatización y autoinculpación, y así superar el trauma.

En esta fase se siguen trabajando y entrenando habilidades de regulación emocional y de relaciones interpersonales.

Fase 3: Resolver problemas de la vida y fortalecer el auto respeto y la autoestima.

En esta fase más avanzada de la terapia, buena parte de los objetivos terapéuticos pactados se han logrado. El objetivo se dirige ahora a reforzar la confianza en sí mismo y la autoestima, buscando que cada vez ésta sea más independiente de las valoraciones externas. Se trabajan la identidad personal, los proyectos vitales y la autonomía.

No todas las personas que inician el tratamiento van a pasar por todos los estadios, dependerá de cada caso. Como mínimo es necesario lograr una estabilidad y disponer de habilidades para regularse emocionalmente, es decir, superar la primera fase de la terapia.

La DBT incorpora y combina varias técnicas

Técnicas conductuales: solución de problemas, el análisis conductual, la psicoeducación y la provisión de material informativo y didáctico, procurar el compromiso y la motivación para el tratamiento, el manejo de límites, el aprendizaje de habilidades, la exposición, etc…

Técnicas dialécticas: establecer una dialéctica en la relación terapéutica, enseñar patrones de conducta dialécticos Uso de metáforas, “Abogado del diablo”, Activar la mente sabia, Hacer de Limón limonada etc…

Técnicas de validación: de emociones, de pensamientos y de conductas a través de la observación sin juicios, de aprender a discriminar hechos de interpretaciones, de aprender a filtrar la crítica, a autovalidarse y focalizar en las capacidades de la persona

Técnicas específicas: para situaciones e crisis, cuando hay riesgo suicida, para conductas que interfieren con la terapia, para el coaching telefónico, para intervenir en el entorno etc…

El programa DBT estándar incluye psicoterapia individual, aprendizaje de habilidades en grupo, coaching telefónico, reuniones de consultoría entre los terapeutas y manejo del caso e intervención familiar si procede.

Si estás interesado en seguir nuestro programa, inscríbete aquí y contactaremos contigo

BIBLIOGRAFIA BASICA Y SITIOS DE INTERÉS

Sitios web:

www.behavioraltech.com

www.asociacionespanoladedbt.com

www.dachverband-dbt.com

www.britishislesdbt