Uno de los desafíos con los que nos encontramos últimamente en las consultas de psicología y psiquiatría es dar una buena respuesta diagnóstica y psicoterapéutica a las personas que presentan rasgos combinados de dos trastornos: el Trastorno límite de la personalidad (TLP) y el Trastorno del espectro autista (TEA).

Suelen ser personas con un historial clínico extenso a sus espaldas pese a ser relativamente jóvenes, con una historia de rechazo y dificultades en el ámbito social arrastradas desde la guardería. En algunos casos, en la infancia recibieron el diagnóstico de TEA de alto funcionamiento, Persona altamente sensible (PAS), o Síndrome de Asperger. Al empezar a presentar conductas desreguladas, probablemente en la adolescencia, volvieron a entrar en el circuito de salud mental, esta vez pasando por distintos diagnósticos sin encontrar un consenso clínico y sin encajar en las terapias propuestas.

El solapamiento entre TEA y TLP puede ser aún más complejo de determinar en el caso del TEA femenino, ya que ellas suelen ser diagnosticadas más tarde que los varones o no están diagnosticadas, su presentación clínica es menos visible y se muestran más funcionales. Esto es aún más claro cuando nos referimos a mujeres con TEA de alto funcionamiento. Esta presentación más moderada puede llevar a que los síntomas de desregulación aparecidos en la adolescencia se confundan con la presentación característica del TLP, los clínicos consultados no lleguen a un consenso sobre el diagnóstico, y la persona reciba diferentes diagnósticos según el profesional al que acuda. El impacto en la persona, que no logra descubrir lo que le pasa, y en la familia, es enorme. Además, el acceso a una psicoterapia que funcione queda mermado.

Algunas orientaciones para su diferenciación:

Específico TEA

Específico TLP

Rasgos comunes TLP y TEA

se manifiesta antes en el desarrollo

  • Déficits en las funciones cognitivas: abstracción, velocidad de procesamiento, planificación, organización de la información, resolución de problemas
  • Déficits en el procesamiento emocional: reconocimiento de emociones y comprensión de las interacciones sociales
  • Intereses restringidos y repetitivos
  • Literalidad, transparencia o ingenuidad en su comportamiento
  • Competitividad extrema, dificultades para ceder turnos
  • Trastorno de la personalidad (eje II de la Asociación Americana de psiquiatría (DSM): resultado de la transacción entre factores biológicos y factores de riesgo ambientales (invalidación), se desarrolla más tarde
  • Interés máximo por vincularse, necesidad del vínculo
  • Miedo a estar sol@, reactividad interpersonal, autocuestionamiento de su propio funcionamiento, culpa en la relación
  • Relaciones interpersonales fluctuantes que alternan entre la idealización y la devaluación
  • Rigidez cognitiva y pensamiento blanco-negro
  • Acoso interpersonal o abuso infantil, experiencias traumáticas en la infancia
  • Desregulación emocional severa
  • Conductas “solución” que suponen un riesgo:
  • Autolesiones
  • Intentos de suicidio
  • Ataques de ira
  • Impulsividad
  • Autoimagen inestable
  • Dolor existencial
  • Alteraciones del estado de ánimo:
  • Depresión
  • Ansiedad generalizada y ataques de pánico
  • Disociación
  • Dependencia emocional
  • Otros trastornos clínicos:
  • Trastorno alimentario
  • TOC
  • Abuso de sustancias

Los estudios informan de que la comorbilidad entre los dos trastornos implica un mayor riesgo o severidad. Esto se explica porque la conjunción de las dificultades en el ámbito social propias del TEA intensifica la sensación de soledad y abandono del TLP. La impulsividad, compulsividad y dolor existencial se radicalizan aún más en el caso de tener un TEA, por la afectación en la comprensión de la interacción social, la inflexibilidad cognitiva y la dificultad para considerar puntos de vista o explicaciones alternativas. La conjunción puede conllevar formas de autolesión o intentos de suicido más graves o de menor rescatabilidad que en el caso de personas con cualquiera de los dos diagnósticos por si solos.

En cuanto a la terapia de elección, los estudios informan de la necesidad de aplicar adaptaciones importantes en las terapias empíricamente probadas para el TLP, como la Terapia Dialéctica Conductual (DBT) que ha demostrado ser eficaz para tratar el trastorno límite.

¿Cómo actuar? Pautas para los profesionales:

  • Ten en la cabeza que puede haber una comorbilidad.
  • Evalúa ambos trastornos con pruebas psicométricas específicas y contrastadas para cada uno de los trastornos o deriva a unidades especializadas que lo puedan hacer.
  • Comparte con tu paciente y su familia la hipótesis diagnóstica abiertamente y escucha su opinión con mentalidad abierta.
  • En caso de que se confirmen ambos trastornos, considera que la terapia para el TLP no va a funcionar a menos que puedas adaptarla de forma significativa.
  • El TEA apareció primero y debe marcar de forma importante el abordaje.
  • Comparte con tu paciente y su familia los objetivos terapéuticos y valorad juntos cómo enfocar el tratamiento, explorando la posibilidad de realizar psicoterapias compartidas o bien priorizando alguna de ellas en función de la necesidad o de los riesgos principales.

Como conclusión diremos que urge el desarrollo de psicoterapias que puedan dar respuesta a la singularidad de esta comorbilidad, así como mayor formación en la comunidad científica para disminuir el tiempo de espera antes de obtener un diagnóstico y un tratamiento adecuados.

Consulta el siguiente artículo si quieres saber más: Cheney, Lukas MBBS, MPH, MP, FRANZCP; Dudas, Robert B. MD; Traynor, Jenna M. PhD; Beatson, Josephine A. MBBS, FRANZCP; Rao, Sathya MBBS, MD, DPM, DNB, FRANZCP; Choi-Kain, Lois W. MD, MED. Espectro autista concurrente y trastorno límite de la personalidad: un desafío clínico emergente que busca intervenciones informadas.

Harvard Review of Psychiatry 31(2): p 83-91, 3/4 2023. | DOI: 10.1097/HRP.0000000000000361