La Terapia Dialéctica-Conductual (DBT) se desarrolló a finales de la década de 1980 por Marsha M. Linehan como un concepto específico para el tratamiento de los pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP).

La DBT tiene como una de sus bases la terapia cognitivo-conductual; pero para abordar un cuadro patológico tan complejo era necesario introducir modificaciones.

Uno de los elementos nuevos es la relevancia de la aceptación y de la validación en un proceso de tratamiento diseñado dialécticamente.

En el marco de este trabajo dialéctico, las metáforas (como simples analogías pictóricas o en forma de relatos tipo parábola) juegan un papel importante.

Marsha Linehan destaca explícitamente la importancia de las metáforas para el trabajo terapéutico: ofrecen una posibilidad especial de romper los patrones de pensamiento y de comportamientos rígidos y abrir así nuevas perspectivas para las alternativas y estrategias alternativas. A través del uso de metáforas, se anima al paciente a  abrirse a interpretaciones alternativas a su realidad subjetiva y así obtener una visión diferente de una realidad (supuestamente objetiva).

Un aspecto especial es que una metáfora puede ser entendida e interpretada por un paciente de la manera que desee, reduciendo así el peligro de un sentimiento de alienación por parte del terapeuta:

«La paciente puede sacar de la historia la parte que es importante para ella ya sea inmediatamente o en un tiempo» (Linehan, 1996, p. 154). 

Además, las declaraciones de confrontación por parte del terapeuta pueden hacerse indirectamente recurriendo a una formulación metafórica y así ser más aceptables para el paciente (Linehan, 1996,p. 154 y siguientes).

El concepto de tratamiento DBT también ofrece valiosas metáforas para el propio terapeuta, que pueden ser puntos de orientación útiles para que el terapeuta perciba su propia posición actual en el entorno terapéutico.

 

En la DBT hay tres virtudes básicas esenciales que debe tener un terapeuta:

Claridad, exactitud y transparencia. Para las tres hay metáforas que pueden ser muy útiles. En el contexto terapéutico hay que diferenciar tres cuestiones clave, en función de las cuales el uso de metáforas en DBT se puede presentar con más detalle: 

¿A qué metáforas puede recurrir el terapeuta en la terapia para sí mismo con el fin de reconocer mejor (o más rápido) lo que se requiere de él en este momento? 

¿Cuándo y para qué puede utilizar el terapeuta metáforas en el diálogo terapéutico directo con el paciente? 

¿Qué metáforas pueden utilizarse directamente como una habilidad o, al menos, para promover el uso de las habilidades ¿

En este artículo expondremos algunas Metáforas que ayudan al terapeuta para la auto reflexión de su propia conducta.

Como imagen general de toda la cooperación psicoterapéutica entre el terapeuta y el paciente, la DBT utiliza la metáfora de una excursión por la montaña: En esta metáfora el terapeuta hace el papel del guía de montaña que se encarga del recorrido (terapia) con el paciente (la terapia) con el paciente (el montañero) mientras ella lidera el camino hacia la deseada cumbre (el trabajo terapéutico hacia un objetivo acordado) y conoce las condiciones meteorológicas (por ejemplo: crisis agudas, problemas de motivación, fases depresivas…) y los tiene en cuenta (Bohus, 2002). 

La confianza necesaria en una relación terapéutica sostenible y el apoyo emocional es la cuerda entre los dos. Para el terapeuta esta metáfora contiene la siguiente información importante:

Prestar atención necesaria a sus propios límites: debe asegurarse de que la cuerda permanece floja (no es una cuerda de tracción, el paciente siempre necesita su propia motivación…)

Que la paciente lleve su propia mochila (su experiencia, sufrimiento y sus problemas actuales) y, sobre todo, que no coja la responsabilidad donde debe dejarla al paciente.

La dialéctica en el contexto de la relación terapéutica es descrita por Marsha Linehan con la metáfora de la danza:

El terapeuta tiene que reaccionar con mucha sensibilidad a los pasos de la paciente y llevarla muy ligeramente en un permanente equilibrio, pero teniendo siempre lista una mano de apoyo.

De este modo, la paciente se puede dejar caer lentamente y seguir la música.

A veces los movimientos de la paciente se descontrolan y el terapeuta debe reaccionar con un contra movimiento (Linehan 1996, S. 149)

 

 

El mindfulness que se exige al terapeuta se expresa en la metáfora del baile

Y en la metáfora del brazo telescópico. El terapeuta no sólo sujeta firmemente al paciente con una mano, sino que debe también ser capaz de alcanzar al paciente con ella cuando el paciente está muy lejos de ella (es decir, de la relación terapéutica).

Por lo tanto, debe poder alargar el brazo todo el tiempo (reaccionar con validación en cualquier momento). El paciente necesita este apoyo perceptible tanto más cuando se siente interiormente distanciado del terapeuta o resistiéndose a lo que se le pide.

La metáfora del balancín, que según Marsha Linehan, constituye el marco básico de la DBT (Linehan,1996). Esta metáfora puede utilizarse de dos formas diferentes: por un lado, constituye el núcleo de la dialéctica al representar equilibrio dialéctico entre la aplicación del cambio por un lado y de la validación por otro.

Por otro lado, la imagen del balancín también sirve de orientación para el terapeuta sobre en qué dirección se mueve actualmente el paciente desde el punto de vista de la motivación: 

El terapeuta tiene una doble tarea en esta imagen.

por un lado, debe asegurarse de que el balancín se mantenga en equilibrio en la medida de lo posible, por otro lado, intentar el «encuentro» con el paciente lo más cerca posible del eje central del balancín porque es ahí donde el trabajo de los profesionales es más intensivo y eficaz: 

El mantenimiento de la postura dialéctica se caracteriza por varios aspectos: 

La velocidad es a menudo importante: la paciente debe ser constantemente “sacada del equilibrio” hasta tal punto que ya no es capaz de mantener su anterior rigidez a nivel de comportamiento,

El terapeuta debe estar alerta y sentir cada movimiento del paciente.

Terapeuta y el paciente deben estar tan atentos como si estuvieran realmente en un balancín sobre el Gran Cañón (Linehan, 1996, p. 148s.)

El terapeuta y el paciente son la base de la relación dialéctica en este vaivén.

Si el paciente exige demasiado al terapeuta, se comporta de forma desconsiderada, cruza los límites o incluso actúa de forma hiriente hacia el terapeuta, es importante que reaccione a tiempo, y no espere a que sólo le quede retirar completamente su oferta terapéutica como último recurso.

El terapeuta puede utilizar la metáfora de la lucha de espadas como guía.

El terapeuta es “impactado” por el paciente en diferentes puntos de “ataque”. 

El terapeuta debe ser siempre consciente de dónde ha recibido el impacto:

Si es en la zona de los hombros (gran flexibilidad, mucho margen de maniobra

Ejemplo: “¿Puedo cambiar la sesión a otro día?”. 

Si es en la zona de la cadera (menos flexibilidad, menos margen para la excepción). Ejemplo: “¿Nos vemos dos veces la semana que viene?»

Si es en la zona de los tobillos (ninguna flexibilidad, ningún margen para la excepción). Ejemplo: “¿Podemos tener la próxima sesión en mi casa?”

Si un equipo de tratamiento de DBT no ha atendido a tiempo sus propios límites y se siente «dividido» por un paciente, la metáfora de la bola de madera puede ayudar, aplicada al propio equipo. El equipo puede así, en lugar de buscar la causa de la división en la manipulación del paciente, preguntarse por el propio comportamiento del equipo y sacar una lección para sí mismo.

Si el equipo está unido y es homogéneo será como una bola de madera. Si no lo está será como un trozo de madera con aristas y grietas.

El paciente no podrá dividir la bola, pero si podrá golpear el trozo de madera con aristas si “necesita leña” y lo romperá.